<Photo by Ellia Tu>
這是今天早上買飯糰時跟阿婆的對話:
帥哥，你好久沒來了哦?
對啊，最近開業，所以都沒走你們這條路去醫院上班了。
開業，你不是精神科的嗎? 精神科開業有病人嗎?
多少有啦，大部分都失眠、焦慮那類的病人啦。
對對對，很多朋友有在吃安眠藥耶。有時候我也會失眠，我朋友就要分她的安眠藥給我吃，但我不敢吃，怕吃了戒不掉。
(旁邊顯然是他鄰居的老太太湊過來) 阿妳都75歲了，還怕吃藥變習慣? 再習慣也沒幾年啦!該吃就吃啦!
幾乎所有失眠的朋友到身心科診所來看診時，最關心的就是，我吃藥會不會成癮?以後會不會戒不掉? 藥會不會越吃越重?
雖然大部分的醫師傾向給予速效的安眠藥物治療，因為迅速、有效、馬上入睡。但身為精神科醫師，最不樂見的就是病人對安眠藥物成癮。初次看診的病人，即使已經在其他醫院吃過安眠藥，我還是會主動詢問病人要不要先試一些非安眠藥而有助眠功效的藥物。因為自己的興趣在於精神藥理學，過去在教學醫院時，我的研究跟教學領域都專注於這個領域，所以常指導住院醫師如何給予少量的藥物來幫助入睡。過去帶領住院醫師讀書會時，我會請他們拿自己手上照顧病人的處方寫在白板上，然後跟他們建議哪些藥可以減掉，如何單純用藥，以求吃少量藥物而能達到療效。
我常會使用幾種不易成癮及依賴的藥物，例如，antihistamine (抗組織胺)類的藥物，作用是在抗過敏、抗流鼻水、止癢，吃了也會讓人昏昏欲睡，不過藥效速度較慢。另外有幾種抗憂鬱劑具有好的助眠效果，這些藥物不易成癮及依賴。此外有些抗精神病藥物也有很好的助眠效果，他們在低劑量時，安全性高，成癮性也低，可以減輕安眠藥的依賴。在選用安眠藥物時，長期服藥的病人應盡量減少速效型安眠藥的使用，或逐漸換為長效型藥物，可減少依賴。如果失眠的原因是焦慮、憂鬱，則重點是治療焦慮、憂鬱這些病症，指導放鬆技巧、改善憂鬱情緒，則可以降低安眠藥物的使用量。另外有很多的患者都有不良的睡眠習慣或生活習慣，例如在臥室裡看電視、午睡過晚或過久等等，這些睡眠習慣的更改也可以減少安眠藥物的依賴。
也有患者拿國外買的褪黑激素來詢問我。褪黑激素是美國核准的食品，成癮性似乎較低，但是因為他的來源很多是動物性(早期是從牛，這就有點可怕了!)，而且長期使用的安全性目前仍不明，國內並不核准。歐盟則於2007年核准褪黑激素使用於55歲以上的病人。(歐盟的意思是，反正年紀大了，長期安全性就無所謂了嗎?) 今年將有一個新的藥物Ramelteon在台灣上市，這個藥直接作用在腦內接受melatonin的神經細胞受體上，研究上發現成癮性低，但是我得到的最新消息是健保不給付，自費，而且不便宜。一旦上市，應該會是一項新的選擇。
順道提一提安眠藥物的歷史，
第一代的安眠藥物，巴比妥鹽類，入睡速度快，但成癮性非常高，而且，常常在一小段時間後，病人就會對原來的劑量產生耐受性(好比喝酒，越喝酒量越來越好)，於是就得增加劑量，而巴比妥鹽類在高劑量時，則有呼吸抑制的危險性，所以服用高劑量的這種第一代的巴比妥鹽類藥物時，一不小心的話就會發生意外，例如影星瑪麗蓮夢露，就是因為這種藥物過量而香消玉殞。尤其很多失眠的人以酒精來替代藥物，甚至以酒精合併藥物使用，更增加危險性。
(在UCLA當訪問研究員時，常散步到距離我住的教職員宿舍10分鐘的Westwood Village Memorial Park Cemetery，這個墓園就在社區的高樓大廈之間，而瑪麗蓮夢露就長眠於此，隔壁的位置已經被花花公子的創辦人Hugh Hefner買走，上面的位置原主人在三年前在eBay以460萬美元售出。每次走過墓園旁邊，總有種奇妙的感覺，高不可攀的好萊塢性感女星，寂靜無聲地讓平凡眾生走近憑弔；五十年後，住在半個地球外的平凡台灣人如我，卻可離傳奇偶像如此的接近。)
巴比妥鹽這一類的藥物因為藥效快，所以常被濫用，早期的台灣濫用藥物如紅中、青發、白板大抵是此類、或是類似的藥物。因為這類藥物會導致呼吸抑制，危險性高，這些藥物就漸漸被淘汰了!(真慶幸我不是那個年代當精神科醫師，要不然我看診開藥回家後大概都提心吊膽睡不著覺了。我當住院醫師時只有在幫重症病人做”電療”時才用這種藥來幫病人打針麻醉，每次用的時候也是氧氣面罩、氣管內管等等急救設備一應具全，如臨大敵。)
至於Michael Jackson呢? 他過逝的原因是使用Propofol這種藥物，這個藥物基本上是注射用的麻醉藥物，因為是乳白色，我麻醉科的同學們喜歡暱稱它為”牛奶”。這種藥不適合當作安眠藥物，如果注射時一定要有呼吸器等安全設備在旁邊，而且需有專人全程監控，他的家庭醫師Conrad Murray因為不合法、不合理、不安全地使用這個藥物因此被判刑。記得2011年在美國時，有一段時間電視台一直轉播這場庭審。
目前最常用的安眠藥物則是Benzodiazepine類, 這種藥物安全性高，不易造成呼吸抑制，所以就成了安眠藥物的主流，這類藥物主要作用有；助眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、降低記憶，總之吃了就是舒舒服服的放鬆、睡著。這些藥物就是現在抗焦慮、助眠藥物的大宗了。有時失眠的患者去非精神科的其他科看診，醫師說我給你開”定靜的藥”，不是安眠藥。其實這些都是同一類的藥物，只是有些藥物安眠效果強，有些鎮靜、抗焦慮效果強，有些則肌肉鬆弛效果強，很難去硬說這個藥”不是安眠藥只是鎮靜藥”。但確實，比較不著重在安眠用途的藥物，成癮性通常比較低一些。
之後，又有了所謂的Z-drug，例如zolpidem、zopiclone、zaleplon，這些藥物安全性更佳，而且對於肌肉較沒有鬆弛的效果，所以吃了比較不會無力感。Zolpidem就是著名的史蒂諾斯，雖然好用，但是也被發現成癮性仍然很高。而且有報告發現某些特異體質的病人服用後發生夢遊現象。所以這些藥物效果雖好，卻無奈仍有成癮、依賴、耐受的可能性。
在臨床上開立benzodiazepine藥物時，又有很多藥理學的眉眉角角。越是快速入眠的藥物，越易依賴及耐受，越著重在抗焦慮、肌肉鬆弛、效果慢的藥物，成癮性較低。所以每次看診時病人說，醫生，我要吃了馬上倒下去睡著的藥物，不要超過五分鐘的，我就會板起臉來說教，勸她不宜長期使用這類藥物、要用也只能短期用。因為效果越快越強，身體就越易於依賴。在看診時我總會勸病人先用溫和一點、慢效、抗焦慮的benzodiazepine藥物，”這樣比較長長久久啦”。或者是在強效藥物治療一段時間之後，我一定會想辦法幫病人減藥，換藥，換成低成癮性的藥物，至少，不要因為藥物劑量高而有記憶力不佳、注意力不佳等種種副作用的產生。其實，若醫師跟病人一起努力，通常可以降低安眠藥物的依賴。
2013.12.19
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